Ετικέτες

Πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια (PRP),
η θεραπεία μέσω της φύσης.

Η θεραπεία με πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια (PRP) ανήκει στις θεραπείες ενός νέου κλάδου της ιατρικής της αναγεννητικής ιατρικής "regenerative medicine", στόχος της οποίας είναι να διεγείρει τους φυσικούς μηχανισμούς θεραπείας του ίδιου του οργανισμού για να αποκαταστήσει αθεράπευτες βλάβες.
Οι επιστήμονες προσπαθούσαν για πολλές δεκαετίες να ανακαλύψουν την ουσία η οποία ενέσιμα θα εγχύοταν στο σημείο της ιστικής και οστικής βλάβης για να την αποκαταστήσει, επιταχύνοντας την ανάρρωση ή αποτελώντας την οριστική θεραπεία, αποφεύγοντας έτσι την πρόσκαιρη αντιφλεγμονώδη αγωγή που δεν έλυνε το πρόβλημα η την χειρουργική επέμβαση. Το PRP πιθανόν να αποδειχθεί οτι είναι η λύση αυτή.
Read more »

Ξέρουμε οτι ο οργανισμός χρησιμοποιεί ένα συστατικό του ίδιου του αίματος σχεδιασμένο να ενεργοποιεί τον μηχανισμό επούλωσης των βλαβών όταν αυτές προκύπτουν. Το πρόβλημα όμως παρουσιάζεται, όταν πολλές φορές η περιοχή της βλάβης δεν μπορεί να προμηθευτεί αρκετό απο το υλικό αυτό, τους αυξητικούς παράγοντες1, και η διαδικασία είτε προχωράει αργά είτε σταματάει. Αυτό αποτελεί μία από τις βασικές αιτίες που ορισμένες ιστικές βλάβες μεταπίπτουν σε χρονιότητα με συνεχή πόνο και ενόχληση.
Οι αυξητικοί παράγοντες βρίσκονται αποθηκευμένοι σε κύτταρα του αίματος που ονομάζονται αιμοπετάλια, γνωστά για την συμμετοχή τους στην διαδικασία πήξης του αίματος. Όταν τα κύτταρα αυτά ενεργοποιηθούν, απελευθερώνουν μαζικά τους αυξητικούς αυτούς παράγοντες. Το σκεπτικό της θεραπείας με το PRP βασίζεται στην εξής απλή συλλογιστική: εάν παίρναμε μια μικρή ποσότητα αίματος από τον ίδιο τον πάσχοντα και από το αίμα αυτό δημιουργούσαμε ενα υπέρπυκνο διάλυμα πλάσματος με αιμοπετάλια, θα μπορούσαμε ενέσιμα να διοχετεύσουμε κατά αναλογία μια τεράστια ποσότητα αυξητικών παραγόντων στο σημείο της βλάβης, όπου η θεραπεία καθυστερεί ή έχει αδρανοποιηθεί. Αυτό το υπέρδιαλυμα θα ανοίξει τον διακόπτη της ίασης οδηγώντας τα τοπικά αδρανή κύτταρα σε πολλαπλασιασμό και διαφοροποίηση, όπως και θα προσελκύσει και αλλα κύτταρα στην περιοχή ενεργοποιώντας τον βιολογικό μηχανισμό που είχε τελματώσει.
Η πρακτική εφαρμογή της θεραπείας αρχίζει με τη λήψη μικρής ποσότητας αίματος από τον ίδιο τον ασθενή στον χώρο του ιατρείου, οπως ακριβώς γίνεται μια αιμοληψία για αιματολογικές εξετάσεις ρουτίνας (εικ. 1).

Το δείγμα του αίματος τοποθετείται σε μηχάνημα που ονομάζεται φυγόκεντρος (εικ. 2), η οποία το διαχωρίζει μετά απο διπλή κατεργασία στα συστατικά του2,3.

Απο αυτά συλλεγεται το πλάσμα με τα αιμοπετάλια, PRP το οποίο έχει περιεκτικότητα αιμοπεταλίων πολλαπλάσια του αίματος (εικ. 3).

Το PRP αναρροφάται σε σύρριγα (εικ. 4) και ακολούθως ενίεται στο σημείο της βλάβης, υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση για απόλυτη ακρίβεια, σε τένοντα, σύνδεσμο , μυ ή μέσα σε άρθρωση. Η όλη διαδικασία γίνεται στον χώρο του ιατρείου, διαρκεί μια ώρα και δεν απαιτεί καμία προετοιμασία πριν, ή περιορισμό μετά απο αυτήν.

Πολλές επιστημονικές μελέτες έχουν δείξει την δυνατότητα του PRP να επιταχύνει την διαδικασία επούλωσης μυοσκελετικών βλαβών. Τα ενθαρρυντικά αυτά αποτελέσματα οδήγησαν στην εφαρμογή της θεραπείας στις περισσότερες ορθοπαιδικές παθήσεις όπως: μυικές θλάσεις, τενοντίτιδα, χονδροπάθεια και οστεοαρθρίτιδα. Ειδικά εμφανίζει εξαιρετικά αποτελέσματα στην τενοντίτιδα-περιαρθριτίδα ώμου, τις επικονδυλιτιδες του αγκώνα,την τενοντίτιδα καρπού,την τροχαντηρίτιδα του ισχίου, την ιερολαγονιτίδα, την τενοντίτιδα του γόνατου, την τενοντίτιδα του αχιλλειου, την άκανθα της πτέρνης, τα διαστρέμματα και τις μυικές θλάσεις4,5,6. Με καθοδήγηση ακτινοσκοπικόυ μηχανήματος εφαρμόζεται σε παθήσεις της σπονδυλικής στήλης, ενώ πρόσφατες μελέτες έδειξαν την υπεροχή του PRP σε σύγκριση με το υαλουρονικό οξύ για την θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας γόνατου και ισχίου7,8.
Λόγω του βιολογικού χαρακτήρα της, η θεραπεία ακολουθεί τα φυσικά στάδια της ιάσης, συνέπεια τούτου δεν εμφανίζει την άμεση ύφεση των συμπτωμάτων οπως γίνεται με τις φαρμακευτικές αγωγές, των οποίων η δράση φθίνει με την διακοπή τους. Σε αντίθεση η θεραπεία με το PRP μπορεί τις πρώτες ημέρες να προκαλέσει μια ελαφρά επιδείνωση των συμπτωμάτων για να συνεχίσει με αισθητή βελτίωση της κλινικής εικόνας ειδικά απο την έβδομη ημέρα, να μεγιστοποιηθεί το αποτέλεσμα μεταξύ της τέταρτης και πέμπτης εβδομάδας ενώ η δράση της διαρκεί απο έξι εώς εννέα συνεχούς μήνες.
Επειδή το PRP παράγεται απο το αίμα του ίδιου του ασθενούς δεν υπάρχει κίνδυνος για αλλεργική αντίδραση ή μετάδοση νόσου. Η ένχυση μπορεί να επαναληφθεί σε μια εβδομάδα και ανάλογα με την βαρύτητα του προβλήματος να φθάσει μέχρι και τις πέντε ενχύσεις. Το πρωτόκολλο θεραπείας όπως και η συχνότητα της, εξατομικεύεται για τον κάθε ασθενή, για την πλειονότητα αρκεί η μια και μόνο ενχύση για θεραπεία.
Αντενδειξείς εφαρμογής του PRP αποτελεί η λήψη αντιπηκτικών, ο χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων στο αίμα, ο αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης και η ενεργός νεοπλασία. Βασική προϋπόθεση ειναι να μην λαμβάνονται αντιφλεγμονώδη φάρμακα δέκα ημέρες πριν και δέκα ημερες μετά την θεραπεία, όπως και κορτικοστεροειδή τριάντα ημέρες πριν και δέκα ημερες μετά την θεραπεία, διότι αναστέλλουν την φυσιολογική διαδικασία της επούλωσης.
Συμπέρασματικα ο στόχος της θεραπείας με το PRP ειναι να οδηγήσει στην ίαση μέσω της πλήρους φυσικής αποκατάστασης. Οι επιστημονικές μελέτες οπως και η κλινική εμπειρία δείχνουν οτι οι ασθενείς απαλλάσσονται οριστικά απο οξείες και χρόνιες μυοσκελετικές παθήσεις. Απεικονιστικός έλεγχος με υπερηχογράφημα και μαγνητική τομογραφία δείχνει την οριστική αποκατάσταση της βλάβης επιβεβαιώνοντας την επούλωση του πάσχοντος ιστού. Η άμεση εφαρμογή της θεραπείας αμέσως μετα τον τραυματισμό μπορεί να μειώσει την ανάγκη χειρουργικής θεραπείας κατακόρυφα, όπως και να μειώσει τον χρόνο ανάρρωσης σε σημαντικό βαθμό.

Βασικά σημεία:
  • Το PRP παράγεται από το αίμα του ίδιου του πάσχοντα.
  • Το PRP αποτελεί μια υπέρ συγκέντρωση αιμοπεταλίων και αυξητικών παραγόντων που ενεργοποιούν και επιταχύνουν την διαδικασία της επούλωσης.
  • Μελέτες έδειξαν πολύ καλά αποτελέσματα στην εφαρμογή του PRP για την θεραπεία θλάσεων, τενοντίτιδας, χονδροπάθειας και οστεοαρθρίτιδας.
  • Η θεραπεία γίνεται στον χώρο του ιατρείου και διαρκεί μια ώρα χωρίς προηγούμενη προετοιμασία η περιορισμούς μετα απο αυτήν.
  • Δεν επιτρέπεται η λήψη αντιφλεγμονωδών και κορτικοστεροειδών κατα την διάρκεια της θεραπείας.


Bιβλιογραφία:
1.Borrione P, Gianfrancesco AD, Pereira MT, Pigozzi F (2010). "Platelet-rich plasma in muscle healing". Am J Phys Med Rehabil 89 (10): 854–61.
2. Arora NS, Ramanayake T, Ren YF, Romanos GE (2009). "Platelet-rich plasma: a literature review". Implant Dent 18 (4): 303–10
3. Marx RE (2004). "Platelet-rich plasma: evidence to support its use"Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 62 (4): 489–96.
4. Mishra A, Pavelko T (2006). "Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma". The American Journal of Sports Medicine 34 (11): 1774–8.
5. Mishra A, Woodall J, Vieira A (2009). "Treatment of tendon and muscle using platelet-rich plasma". Clinics in Sports Medicine 28 (1): 113–25.
6. Andia I, Sanchez M, Maffulli N (2012). "joint pathology and platelet-rich plasma therapies". Expert Opinion in Biological Therapies 12 (1): 7–22.
7. Jang SJ, Kim JD, Cha SS. Platelet-rich plasma (PRP) injections as an effective treatment for early osteoarthritis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2012 Jul 7.
8. Filardo G, Kon E, Di Martino A, Di Matteo B, Merli ML, Cenacchi A, Fornasari PM, Marcacci M. Platelet-rich plasma vs hyaluronic acid to treat knee degenerative pathology: study design and preliminary results of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Nov 23; 13:229.

Hide this content.

Παρασκευή, 26 Απριλίου 2013

Platelet-rich Plasma Therapy for Back Pain: Promise or Hype?


George Rappard, MD
Platelet-rich plasma (PRP) is a potentially promising biologic therapy that has found itself in great demand recently, fueled by success stories of celebrity recipients and physician willingness to engage in this new therapy.  Demand has also fueled, quite appropriately, scientific investigation.  As a result PRP finds itself in the position of being both highly sought after and also highly scrutinized.  It is also widely available.  As a result, it’s relatively inexpensive and easy to produce.  While PRP holds substantial promise; demand, availability and adoption should keep pace with scientific validation.
 
PRP has been in the news and the internet quite a bit.  A virtual who’s who of well-known athletes such as Tiger Woods, Peyton Manning, Cliff Lee, Kobe Bryant and Rafael Nudal have all had PRP treatments.  PRP has been endorsed by the NBA, NFL and MLB.  This sports celebrity A-list has naturally fueled demand by prospective patients willing to pay cash for the high end treatments that professional athletes have access to. 
 
PRP is very simple in composition and collection.  PRP is a reversal of the normal 93%: 6% ratio of platelets: red blood cells (RBC).  PRP is also concentrated.  While the normal platelet concentration in plasma is 200,000/ul, to be efficacious PRP is concentrated by at least a factor of 4 (1).  The PRP is produced by collecting a patient’s own blood through a large bore needle so as not to denature the platelets.  The blood is placed in an FDA approved device and centrifuged.  The blood is then separated into platelet poor plasma, RBC and PRP.  Roughly 30cc’s of blood will yield 3cc’s of PRP.  Because PRP isnot heavily processed, it’s not a drug.  While the devices that concentrate it are FDA regulated, its human use is not.
 
PRP’s contents and potential mechanisms of action are far more complex than its production and composition.  Platelets contain alpha granules that can release a host of biologically active substances, including IGF-1, TGF, VGEF, PDGF, EGF and Vitranectin.  These factors are involved in cell aggregation, cellular proliferation, angiogenesis and proteoglycan and glycosamine synthesis.  Platelets also contain dense granules rich in Adenosisne, Seratonin, Histamine and Calcium.  These molecules are felt to be cytoprotective, increase vascular permeability and vasodilation and effect cellular migration and remodeling.  In order for platelets to release the biologically complex contents of their granules they have to be activated.  Naturally occurring in-vivo activation is mimicked by activating platelets with thrombin, +/- Calcium chloride.  At least one author has investigated the activation of platelets in PRP with autologous serum (2). 
 
PRP has been a focus of scientific study.   Currently, clinicaltrials.gov lists 94 ongoing research studies.  A search of PRP therapy on PubMed lists 2,385 citations.  This suggests that science may be catching up to demand and availability in some new and emerging applications of PRP.   PRP has been studied in the areas of wound healing, epichondylitis, plantar fasciitis, Achilles tendinopathy, total knee arthroplasty, rotator cuff injury and non-healing long bone fractures, with mixed results.  PRP has been found to be efficacious for the treatment of non-healing skin wounds (3; 4).  In a small, non-randomized study, PRP was shown to be effective in treating epicondylitis, a painful condition of the elbow (5).  More recently, a large randomized trial presented at the 2013 American Academy of Orthopedic Surgery Annual Meeting validated the effectiveness of PRP in treating epicondylitis, or tennis elbow.  The randomized trial enrolled 230 patients and is the largest study to date on PRP.  84% of patients treated with PRP met with success (6).  A small pilot study showed potential effectiveness in treating plantar fasciitis, a painful condition of the foot (7). The American Academy of Orthopedic Surgeons has tackled the interest in PRP by publishing a series of reviews in the Academy bulletin, AAOS Now.  PRP was reported to not be effective in the treatment of rotator cuff injuries in the shoulder or anterior cruciate ligament injuries of the knee (8; 9).  PRP was found to be a promising therapy for non-healing long bone fractures and the treatment of Achilles tendinopathy of the ankle (10; 11). 
 
The use of PRP for the treatment of back pain has not been well studied clinically.  A  PubMed search reveals no cited studies for the use of PRP as an injection for painful lumbar facet joints or sacroiliac joints, yet a quick Google search reveals that there is no paucity of practitioners willing to perform these injections.  Similar results were noted for PRP injection of spinal or sacroiliac ligaments. 
 
PRP has been studied in the lumbar disc, though this area remains highly investigational.  A search of clinicaltrials.gov reveals 1 human study-not enrolling patients however.  Animal studies have shown promise.  Gullung at al studied the effects of PRP on degenerative discs by studying its effects on the L4/5 discs of Sprague-Dawley rats using a 21 gage needle disc injury model (12). The investigators found that the PRP treated discs had a significantly improved disc height over controls.  Histological analysis showed that there was preservation of disc architecture compared to controls.  Additionally, on MRI analysis there was inproved disc fluid content.  The authors concluded that PRP may confer protective and even regenerative effects in this animal injury model.  Obata et al used a disc puncture model to study the effects of PRP on rabbits (2).  The authors found that the PRP treated animals had significantly increased disc height over controls and significantly increased chondrocytes seen in the injured discs on histological analysis.  No difference was seen in T2 MR analysis of the discs between treated and sham groups.  Lastly, Chen et al studied the use of PRP in a chymopapain disc injury porcine model (13).  In the PRP group an increase in mRNA involved in chondrogenesis and matrix accumulation was noted.  Increased disc height was also noted over controls.
 
The only area in spine where PRP has been extensively studied in humans is in its use as an adjunct to promote fusion in surgery.  Here the anticipated results, based on the bioactivity of PRP, were not always reproducible.  2 studies of patients undergoing lumbar fusion surgery have found an increased non-union (poor bone healing) rate in patients treated with PRP and bone graft vs. bone graft alone (14; 15).  Other studies have found similar or improved rates of fusion (bone healing) in patients treated with PRP (16; 17).  This represents a very illustratable example of excitement overrunning scientific caution.  Prior to these studies physicians performing fusions were rapidly adopting PRP to augment fusion rates based solely on its potential biological mechanism.
 
There are several variables that should be considered and investigated prior to moving on to human PRP studies for spine pain.  PRP, as studied and reported, is very heterogenous. Many papers do not quantify the platelet concentration used.  As a result, there is little or no experience with dose related effects.  Also, studies use different activators, whether Calcium Chloride, thrombin or plasma, potentially confounding results.  Furthermore, some formulations contain white blood cells, while others do not.  The contribution of white blood cells to PRP’s potentially therapeutic effects are not well understood.  Lastly, caution should be taken when studying any substance that requires a disc puncture.  Human and animal studies alike have already validated the potential for needle based disc punctures to result in accelerated disc degeneration (2; 12; 18).
 
Despite the lack of validated human data to promote the use of PRP in treating spine pain, it’s availability and ease of production, lack of regulation, public demand and willingness of practitioners to administer it have created an extensive cash based cottage industry.  Like most drugs and devices, experience and investigation will show that there is no PRP related “Holy Grail” for the treatment of spinal pain or musculoskeletal injury.  Rather, there are and will be some applications that are better than others and probably some applications that should be avoided all together.  The use of PRP injected intramuscularly (where it can cause muscle fibrosis) and the use of PRP in fusion surgery (where it can actually result in lower fusion rates) are examples of potentially good applications based on biological mechanism that were not borne out scientifically.  While the study of PRP and other biologics for the treatment of spinal pain is reasonable and in fact supported by animal data, widespread use without scientific validity is not and restraint should be exercised.
  1. Marx, R and Garg A. Dental and craniofacial applications of platelet rich plasma. Quintessence publishing company Inc, 2005.
  2. Obata S et al. Effect of autologous platelet-rich plasma-releasate on intervertebral disc degeneration in the rabbit annular puncture model: A preclinical study.Arthritis research & Therapy, Nov 2012, Vol. 14, p. R241.
  3. Crovetti G et al. Platelet gel for healing cutaneous chronic wounds.  Transfus Apher Sci, 2004. Vol. 30, pp. 145-51.
  4. McAleer JP, Kaplan E, Persich G. Efficacy of concentrated autologous platelet-derived growth factors in chronic lower extremity wounds. J Am Podiatr Med Assoc, Vol. 96, pp. 482-8.
  5. Edwards SG, Calandruccio JH. Autologous blood injections for refractory lateral epicondylitis. 2003, Am J Hand Surg, Vol. 28, pp. 272-8.
  6. Platelet Rich Plasma Significantly Improves Clinical Outcomes in Patients with Chronic Tennis Elbow (abstract). Mishra AK, Skrepnik NV, Edwards, SG et al. Chicago. Proceedings of the 2013 annual meeting of the American Academy of Orthopedic Surgery.
  7. Barrett S, Erredge S. Growth factors for chronic plantar fascitis.2004, Podiatry Today, Vol. 17, pp. 37-42.
  8. PRP does not improve rotator cuff healing. AAOS Now. April 2011.
  9. Stanton, T. PRP shows little benefit in ACL reconstruction at 6 months. AAOS Now. April 2010.
  10. Stanton, T. High-concentrate PRP Promotes Healing in Long-Bone. AAOS Now. February 2010.
  11. Leahy, M. PRP effective in treating chronic Achilles tendinosis. AAOS Now. March 2010.
  12. Gullung G et al. Platelet-rich plasma effects on degenerative disc disease: analysis of histology and imaging in an animal model. Evidence-Based Spine-Care Journal. 2011, Vol. 21, 4, pp. 13-18.
  13. Chen WH et al. Intervertebral dsic regeneration in an ex vivo culture system using mesenchymal stem cells and platelet-rich plasma. Biometerials. Oct 2009, Vol. 29, pp. 5523-33.
  14. Carreon LY et al. Platelet gel (AGF) fails to increase fusion rates in instrumented posterolateral fusions. Spine. 2009, Vol. 30, 9, pp. E243-7.
  15. Weiner BK, Walker M. Efficacy of autologous growth factors in autologous intertransverse fusions. Spine. 2003, Vol. 28, pp. 1968-70.
  16. Jenis LG, Banco RJ, Kwon B. A prospective study of Autologous Growth Factors (AGF) in lumbar interbody fusion. Spine J. 2006, Vol. 6, 1, pp. 14-20.
  17. 17. Hee HT et al. Do autologous growth factors enhance transforaminal lumbar interbody fusion? Eur Spine J. 2003, Vol. 12, 12, pp. 400-7. 
  18. Carragee EJ et al.  2009 ISSLS prize winner:  Does discography cause accelerated progression of degenerative changes in the lumbar disc.  Spine.  2009.  Vol. 34, 12 pp 2338-45
 Source:

1 σχόλιο :

  1. Advancements in the medical field have left no disease or old ailment that can’t be cured. One such breakthrough innovation is Stem Cell Therapy that has garnered much appreciation for its excellent results. Stem cell therapy is being used and widely accepted around the world to generate new tissues using the ones own blood and marrow and injecting them back into the body to replace damaged and affected stem cells.

    ΑπάντησηΔιαγραφή